골감소증(골다공증 전단계)의 치료

골감소증은

골다공증이 오기
전단계라고 생각하면 된다
골감소증(골다공증 전단계)의 치료
골'다공증'이 오면
적극적 약물치료를 시작하는게
일반적이지만

골'감소증'에 대한
치료는 어떻게 해야 할지
논란이 많다
논문을 통해 확인해 보겠다

참조 논문

요약

골다공증성 골절의 대부분은
골격 범위 (BMD)가
-2.5< t-점수 <-1
를 가진 사람에서 발생한다.

이런 사람들을
'골감소증' 환자라고 하는데

보통 골다공증(t-점수가 -2.5 이하인)환자보다 골절로 인해 치료해야 할 횟수가 훨씬 더 많으며

특정 골다공증 치료에서는 골절 위험이 유의하게 감소하는 것으로 나타났기 때문에 t-점수만 가지고 치료의 여부를 판단 하는 것은 바람직하지 않다.

따라서 t-점수 자체가 치료의 필수조건이 아니다.

일반적으로 골다공증 치료는 특정 골다공증 치료를 보장하기 위해 FRAX와 같은 위험 계산기로 평가한 미래 골절 가능성 대한 높은 위험도와 연관되어야 한다.



서론

골다공증 골절이 만연한 환자에 대한 약물 치료는 보편적으로 받아들여지고 있지만,

골량이 적어 골절 위험이 커진 골감소증 환자에 대한 치료는 논란이 되고 있다.

골격의 미네랄화된 뼈의 양을 정밀하게 평가해 주는 DXA(Dual Energy X-ray Suppositiometry, DXA)가 널리 보급된 이후, 환자의 위험도를 감지하는 능력은 크게 향상되었다.

세계보건기구(WHO) DXA 측정 평가 기준에 따르면 척추나 엉덩이의 BMD t-점수가 -1과 -2.5 사이에 있을 때 골량이 낮은 환자(골감소증)로 간주된다.

골절 위험은 BMD의 감소와 함께 증가하지만 골감소로 인한 골절의 대부분은 골다공증 환자보다는 골감소증 환자에게서 발생한다.

골감소증은 골다공증보다 골절 위험도는 더 낮더라도 골절을 실제로 당하는 환자는 훨씬 많기 때문이다
(그림 1)

그림 1

국가 골다공증 위험 평가(NORA) 연구에서 자체 보고된 골절 분석에서 골절이 있는 폐경 후 여성의 82%가 -2.5보다 T-점수가 낫다고 보고하였다.  그러나 새롭게 골절이 발생한 사람에서는 6.4%만이 -2.5 이하의 기준 T 점수를 보였다. t-점수 <-2.5를 가진 여성에게서 골절률은 가장 높았지만 이 그룹에서는 총 골절환자의 18%와 고관절 골절의 26%만이 발생했다.

골절로 이어지는 골감소증은 흔히 뇌졸중을 일으키는 고혈압과 비교된다. 우리는 고혈압에 대한 광범위한 검사를 시행한다. 그러므로 골절의 위험에 처한 개인을 감지하고, 그 모든 잠재적 위험을 알고 재앙적인 사건이 발생하기 전에 의사가 개입하는 것이 유익할 것이다. 그러나 대부분의 임상의들은 여전히 골감소증 환자들에게 공격적인 약물 치료 전략을 사용하는 데 주저하고 있다.

이러한 우려의 몇 가지 이유는 다음과 같다.

첫째, 고혈압과 골다공증을 비교할 때 질병 중증도를 둘러싼 인식이 다르다.

대부분의 임상의들은
척추나 고관절 골절 후 사망률 증가로 이어지는 것에 대해서 알면서도 뇌졸중보다 훨씬 덜 심각한 사건으로 간주한다.

둘째, 약-경제적 고려사항도 한몫한다. 이러한 논의의 많은 부분은 치료에 필요한 수치의 추정치에 초점을 맞추었다. 골감소증 환자 대부분이 전형적인 골다공증 여성보다 나이가 어리다는 점도 중요하다.

라미와 크리그는 치료 혜택을 얻는 데 필요한 의료 자원을 고려한 경제 분석 결과를 보고했다. (가성비 판단) 그들은 50대에서는 칼슘과 비타민 D만 사용하는게 비용 효율적이었던 반면, 70대에서는 비스포스포네이트와 랄록시펜까지 사용하는게 비용 효율적이라는 것을 발견했다.

셋째, 비스포스포네이트에 대한 몇몇 연구는 t-점수 <-2,5  환자에서만 골절이 감소했음을 주장했다. 그러나 또 다른 연구에서는 t-점수가 > -2.5인 골감소증 환자에서도 형태계 골절은 감소했다.

따라서 골감소성 환자에 대한 대부분의 지침은 주로 금연, 영양 개선, 칼슘과 비타민 D 보충제, 운동 요법 등과 같은 생활습관 변화를 1차적 개입으로 강조한다.

그러나 NORA 데이터에서 볼 수 있듯이, 상당한 수의 고위험 골감소증환자들은 여전히 골절 위험을 유의하게 줄이기 위해 약물 개입이 필요할 것이다.

그러나 이러한 개인을 식별하려면 효과적인 사례 찾기 전략이 필요하다.

골절 위험이 높은 골절 환자의 식별 

BMD는 골격 강도와 관련이 있고, BMD가 낮은 것은 골절의 주요 위험인자다.

그러나 골절상을 입은 대부분의 환자들은 세계보건기구(WHO)의 정의에 따른 -2.5 이하의 T 점수로 정의된 BMD 기반 골다공증을 갖고 있지 않다.

가장 가슴 아픈 예는 고관절 골절이며, 고관절 골절 환자의 절반만이 -2.5 미만의 t-점수를 나타낸다.

또한 골격 관련 위험과는 무관하게 추락과 같은 외적인 이벤트가 골절 위험에 기여하며

골절로 내원하는 50세 이상의 대다수 환자에게 존재하며, 보통은 팔뚝과 엉덩이 골절로 이어지는 추락 사건이 있던적이 있다고 한다

치료 옵션

생활양식의 변화 

금연, 규칙적인 운동 및 영양 섭취 최적화 같은 생활 방식의 일반적인 변화는 모든 골감소성 환자에게 시행되어야 한다.

그러나 이러한 조치를 환자가 준수할 지 여부는 미흡하며, 그러한 조치를 했을 시 골절이 얼마나 예방되는지 그 효과에 대한 예상 데이터는 거의 존재하지 않는다.

하지만 흡연은 많은 역학 연구에서 골절의 중요한 위험 요인으로 떠올랐다.

운동도 마찬가지지만, 운동은 폐경 후의 골손실을 늦출 수 있고 노인들의 근력 및 조정에 중요하다.

열악한 영양 섭취가 골격 건강에 미치는 영향은 거식증 에서 가장 극단적인 형태로 나타나는데, 거식증 치료는 이러한 젊은 여성들에게서 칼로리 섭취의 역전이 없이 골격 질량의 개선을 시키는데 중요하다.

최근 몇 년간 비타민D 결핍은 골다공증 골절, 특히 엉덩이 골다공증 골절의 매우 중요한 위험요인으로 떠올랐다.

비타민D 결핍에 의한 2차 과파병성 항진증으로 인한 높은 이직률 뼈 손실은 노인성 골다공증의 주요 병원 유전 요인으로 간주된다.

비타민 D 결핍은 전 세계적으로 풍토적이며 고관절 골절 환자는 일반적으로 연구된 모든 환자군 중에서 비타민 D 수치가 가장 낮다.

비타민D 결핍은 골연화증으로 인한 뼈의 약화를 야기할 뿐만 아니라 근력 상실, 빠른 타입 2 섬유질의 선택적 손실, 이상 및 결과적으로 낙상 경향의 증가와 같은 심각한 근병증을 유발한다.

따라서 메타 분석에서 비타민 D 결핍의 교정은 낙상 및 골절 위험을 감소시키지만, 그 영향은 비타민 D의 용량과 목표 모집단에 따라 달라진다. 기준 비타민 D 상태와 보충제를 통해 달성해야 할 원하는 혈청 수준을 고려하여 비타민 D3 또는 D2 보충제가 필요한 환자는 여전히 논쟁의 여지가 있다.

비타민D의 하루 섭취량 400IU/일 섭취는 충분하지 않으며, 800IU/일 섭취량은 낙상 및 골절을 현저하게 감소시킨다.

여러 리뷰에서 골절 예방을 위해 비타민 D에 칼슘을 첨가할 필요가 있다는 점을 강조했으며, 하루 1,000~1,200mg/일 복용량이 주장되었다.

혈중 칼슘량이 너무 많아지는 것 아닌가 하는 것에 대해서 여전히 논쟁의 여지가 있다. 2008년에 발표된 한 센터의 연구에서 하루 기준 섭취량 800mg 외에 칼슘 1,000mg/일 을 추가 보충하면 폐경 후 여성에서 심근경색을 포함한 혈관 질환의 위험이 증가한다고 보고했다.

이러한 맥락에서, 비타민 D3 섭취가 충분할 때에는 칼슘 섭취의 필요성이 더 낮은 것으로 판단 한다.


추락 예방 및 추락 외상 예방 

고관절 골절과 손목 골절의 90% 이상이 낙상에 의해 발생하며, 대부분 실내에서 발생한다. 비타민 D 보충제는 위에서 논의한 바와 같이 근육 기능을 향상시키고 추락 위험을 감소시킨다. 육체적 운동의 역할은 여전히 논의되고 있지만, 운동과 함께 느슨한 카펫 제거, 수면제 및 기타 신경안정제 사용 줄이기, 시각 장애 교정 등과 같은 다른 조치를 같이해 주면 노인들의 추락 위험과 비율을 감소시켰다. 하지만 낙상 예방에 관한 자료는 없다. 고관절 보호대의 역할은 여전히 논쟁의 여지가 있다. 그들은 요양원에서는 많이 사용되지만 불편함과 실용성 때문에 노인 거주 지역에서는 사놓고도 잘 안쓰는것 같다.

약리요법 

지난 20년 동안 골다공증 치료를 위한 효과적이고 안전한 약리학적 약물의 목록이 계속해서 증가하고 있다. 골다공증의 예방과 치료를 위한 이러한 치료법은 뼈 재흡수를 억제하거나 뼈 형성을 강화함으로써 골격 리모델링에 영향을 미친다. 하지만 약제 복용 후 BMD가 증가함에도 불구하고, 항 골절 약제는 골격의 복구로 이어지지 않는다. 이들은 주로 골다공증에 존재하는 부정적인 영향을 줄이고, 골격의 추가적인 악화를 제한한다.

비스포스포네이트는 가장 널리 사용되는 약제이다. 이 약제는 무작위 시험에서 유의미한 효능을 보였는데 척추 골절의 경우 최대 70%, 고관절 골절의 경우 40~50%, 비추골 골절의 경우 20~25%가 감소한다. 임상적으로 고통스러운 척추 골절은 최대 85–90%의 감소 효과를 보여준다.

고관절 골절 환자의 경우 비스포스포네이트를 정맥주사하여 치료 시 사망률의 28%를 현저하게 감소시켰다.

현재 재조합 PST만 가능한 아나볼릭 약물은 반면에 골격에 순 골격 질량을 더하고 실제로 뼈 구조를 개선하며 골다공증 상태에서 뼈의 크기를 증가시킨다.

약리치료의 발전에도 불구하고 골감소증 및 골다공증 환자의 대다수는 치료를 받지 않으며, 치료를 시작하는 환자의 경우 치료 유지율은 일반적으로 1~2년에 50% 미만이다.

에스트로겐 대체요법(ERT) 또는 에스트로겐/프로게스틴 복합요법(HRT)은 폐경 후 여성의 각 비무(BMU)에서 뼈의 회전율을 약 50% 감소시키고 뼈의 균형을 개선한다. 16,000명 이상의 폐경 후 여성으로 구성된 무작위 연구인 WHI(여성 건강 이니셔티브)에서 자궁 절제술을 받은 여성들에서만 에스트로겐과 결합 에스트로겐을 사용한 치료 후 고관절 골절을 34%를 감소시켰다.

하지만 이 연구에서는 에스트로겐 사용 시 30%의 관상동맥 심장병 위험 증가, 40%의 뇌졸중 위험 증가, 혈전증 발병 위험 증가, 26~35%의 유방암 위험 증가를 발견했다.

이러한 결과는 전세계적으로 장기 에스트로겐 치료에 대한 열의가 줄어들게 했다.

ERT/HRT 시작 결정은 개인화되고 의사와 환자가 위험과 편익의 균형 잡힌 평가에 기초해야 한다. 현행 권고안은 대부분의 여성에서 에스트로겐 사용을 폐경 기간 내의 5년으로 제한하는 것을 지지하고 있으며, 주로 뜨거운 홍조와 기타 폐경 후 증상을 감소시키는 것을 목적으로 하며 정기적인 유방 촬영이 이루어져야 한다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)는 비스테로이드 합성제로서 뼈와 심혈관 계통에 에스트로겐과 같은 성질을 발휘하지만, 유방에서는 반 에스트로겐 작용을 한다. 유방암 예방과 골다공증 치료 둘 다를 위해 개발된 SERM은 현재 많은 나라에서 골다공증 치료제로 승인을 받고 있다. 이 약은 T 점수 -2.5 이하를 기준으로 적어도 하나의 척추 골절이나 골다공증을 가진 7,700명 이상의 폐경 후 여성들을 대상으로 한 다중점 연구인 랄록시펜 평가의 중추적 다중 결과(MORE)에서 테스트되었다.

본 연구에서 랄록시펜을 60 mg/일 용량으로 골절이 만연된 환자에 사용 시 척추골절 위험을 30%, 만연된 골절이 없는 환자의 경우 52% 감소시켰다. 주로 종양 치료에 사용되는 또 다른 SERM인 타목시펜에서 얻은 결과와 유사하게, 랄록시펜 연구 동안 침습성 유방암의 위험은 72% 감소되었다. 하지만 에스트로겐과 유사하게, 랄록시펜은 심부정맥혈전증의 위험을 3배 증가시킨다. Raloxifene과 Tamoxifen을 비교한 STAR 실험에서는 Raloxifene이 침습성 유방암의 위험을 줄이는 데 Tamoxifen만큼 효과적이고 혈전증 발생과 백내장의 위험은 낮다고 보고했다.

칼시토닌은 BMD의 안정화 또는 척추 BMD의 작은 증가(1~3%) 및 뼈 회전율 감소 효과를 가져온다. 폐경 후 여성 1,255명을 대상으로 한 5년간 다원체 연구에서 200 IU에서는 척추 골절의 감소율이 36%로 나타났지만, 다른 두 투여량 그룹(100, 400 IU)에서는 그렇지 않았다. 칼시토닌은 팔뚝의 뼈 구조를 개선하는 것으로 나타났다. 비강으로 주입하는 칼시토닌은 일반적으로 크게 문제는 없지만 가끔 비염을 일으키며. 피하로 주입하는 칼시토닌은 두통, 홍조, 메스꺼움, 설사 등의 증상을 동반한다. 칼시토닌 투여 시 엉덩이 골절과 비척추성 골절은 크게 감소하지 않아 대부분의 국가에서 골다공증 치료제의 제2라인, 제3라인 약제로 간주되고 있다.

비스포스포네이트는 뼈 재흡수의 강력한 억제제로서, 구강 주입 또는 정맥 주입 시 골다공증성 골절의 위험을 감소시킨다. 국제적으로 허가되고 사용되는 가장 흔한 비스포스포네이트는 알렌드로네이트, 레이드로네이트, 이반드로네이트, zoledronic acid이다. 이 약들은 골다공증 및 파게트병에 쓰인다.

모든 경구 비스포스포네이트는 생체이용률이 1% 미만일 정도로 흡수가 잘 되지 않는다. 이 제한은 정맥투여로 극복된다. 흡수된 약물은 주로 골격으로 가거나 신장을 통해 배설된다. 투여 후 2~3일 후 혈액 순환에 검출 가능한 비스포스포네이트가 없는 반면, 가변적이지만 일반적으로 긴 골격 내 작용(수년에서 수십년)을 유지한다.

일단 뼈 표면에 흡착되면 작용 메커니즘은 두 가지 작용에 기초한다: 1) 뼈의 히드록사파타이트 결정체에 대한 엄격한 결합, 2) 비스포스포네이트 코팅, 뼈의 재흡수 시 골수에서 중요한 대사 경로의 억제.

후자의 메커니즘은 비스포스포네이트를 함유한 비니트로겐에 대한 독성 ATP 유사점의 축적을 통해 또는 비스포스포네이트를 함유한 질소에 의한 메발로네이트 경로의 주요 효소의 억제를 통해 골수체의 콜레스테롤 대사를 저해하고 apoptosis를 통한 세포골격변형 및 조기 골수 세포사멸을 초래한다.

경구 비스포스포네이트의 주된 부작용은 위장(GI) 과민증이다. 경구 비스포스포네이트를 복용하는 환자들에게 심각한 식도염에 대한 드문 보고가 있었다.

최근 장기간 비스포스포네이트 치료에 대한 두 가지 부작용이 보고되었고 상당한 정밀 조사를 받았다: 1) 턱의 골화증 (ONJ) 2) 비정형 대퇴골 골절. ONJ와 관련하여 골격 전이성 암에 대해 비스포스포네이트 치료를 받는 환자와 골다공증 치료를 위한 약을 받는 환자들을 구별하는 것이 중요하다. 비정형 대퇴골절 또한 보고 되고 있는데 현재 비스포스포네이트 치료 후 모든 고관절 골절의 현저한 감소 효과가 비정형 골절의 작은 위험보다 훨씬 크다는 것이 일반적인 의견이지만, 위험에 처한 개인을 식별하기 위한 전략이 개발되고 있다.

#비스포스포네이트
#골감소증
#골다공증
#척추
#골절
#고관절
#통증
#비타민D
#건강
#칼슘